Fondation Jeunesse SPV

Nom et prénom de l'enfant concerné par la demande : *


Date de naissance de l'enfant concerné par la demande : *


Demande présentée par un partenaire du Fonds mimosa (établissement scolaire, infirmière, service social, ….)

Nom du partenaire (voir question précédente) :


Nom et prénom de la mère : *


Nom et prénom du père : *


Adresse des parents (ou du parent ayant la garde de l'enfant concerné) : *


Localité des parents (ou du parent ayant la garde de l'enfant concerné) : *


Etat civil des parents : *
- Marié Concubinage Séparé Célibataire Divorcé

Téléphone fixe : *


Téléphone portable d'un parent : *


Adresse mail d'un parent : *


Nombre d'enfants de moins de 25 ans dans la famille *
- 1 2 3 4 5 6

But de l'aide : *


Justification de la demande : *


Montant total du camp / de l'activité (si applicable) :


Participation possible des parents au camp / à l'activité (si applicable)


Montant de l'aide demandée au Fonds Mimosa SPV : *


Avez-vous sollicité d'autres oeuvres *
- non oui

Si oui, quelles oeuvres ont été sollicitées ?


Revenu du père : *


Revenu de la mère : *


Autres revenus de la famille (pension alimentaire, rentes diverses, RI, …) *


Dépenses mensuelles : *


Loyer mensuel et charges (tenir compte de ce montant dans la rubrique "Dépenses mensuelles" : *


Impôts mensuels (tenir compte de ce montant dans la rubrique "Dépenses mensuelles" : *


Montant des dettes :


Je certifie que les informations ci-dessus sont exactes : *

Aide à verser directement à : *


Adresse et localité de l'institution ou de la personne qui doit bénéficier du versement de l'aide *


IBAN pour le versement de l'aide : *


Copie de la dernière taxation d'impôt OU/ET des fiches de salaires OU/ET de la décision RI : *


Document concernant le but de l'aide (par exemple: circulaire du camp, facture) : *


Document complémentaire 1


Document complémentaire 2


Document complémentaire 3