Fondation Jeunesse SPV
Bénéficiaires
Enseignants
Fondation Jeunesse SPV
DEMANDE DE FONDS MIMOSA SPV
Nom et prénom de l'enfant concerné par la demande :
*
Date de naissance de l'enfant concerné par la demande :
*
Demande présentée par un partenaire du Fonds mimosa (établissement scolaire, infirmière, service social, ….)
Nom du partenaire (voir question précédente) :
Nom et prénom de la mère :
*
Nom et prénom du père :
*
Adresse des parents (ou du parent ayant la garde de l'enfant concerné) :
*
Localité des parents (ou du parent ayant la garde de l'enfant concerné) :
*
Etat civil des parents :
*
-
Marié
Concubinage
Séparé
Célibataire
Divorcé
Téléphone fixe :
*
Téléphone portable d'un parent :
*
Adresse mail d'un parent :
*
Nombre d'enfants de moins de 25 ans dans la famille
*
-
1
2
3
4
5
6
But de l'aide :
*
Justification de la demande :
*
Montant total du camp / de l'activité (si applicable) :
Participation possible des parents au camp / à l'activité (si applicable)
Montant de l'aide demandée au Fonds Mimosa SPV :
*
Avez-vous sollicité d'autres oeuvres
*
-
non
oui
Si oui, quelles oeuvres ont été sollicitées ?
Revenu du père :
*
Revenu de la mère :
*
Autres revenus de la famille (pension alimentaire, rentes diverses, RI, …)
*
Dépenses mensuelles :
*
Loyer mensuel et charges (tenir compte de ce montant dans la rubrique "Dépenses mensuelles" :
*
Impôts mensuels (tenir compte de ce montant dans la rubrique "Dépenses mensuelles" :
*
Montant des dettes :
Je certifie que les informations ci-dessus sont exactes :
*
Aide à verser directement à :
*
Adresse et localité de l'institution ou de la personne qui doit bénéficier du versement de l'aide
*
IBAN pour le versement de l'aide :
*
Copie de la dernière taxation d'impôt OU/ET des fiches de salaires OU/ET de la décision RI :
*
Document concernant le but de l'aide (par exemple: circulaire du camp, facture) :
*
Document complémentaire 1
Document complémentaire 2
Document complémentaire 3
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